IL DANNO MORALE SOGGETTIVO ED IL DANNO PSICHICO: ESCLUSIONE O COMPRENSIONE?
APPUNTI PER UNA RIFLESSIONE
Giovanni Ciraso – Medico-legale e Psichiatra forense
Introduzione
La recente sentenza n. 26972 della Suprema Corte di Cassazione Sezione Unite Civili consente, finalmente, una profonda riflessione da parte della Medicina Legale, forse fino ad oggi limitatasi ad eccessivo arroccamento su temi strettamente biologici, dimenticandosi quello che si auspica essere una valutazione “integrata” del danno alla persona, in cui tutti gli elementi costitutivi comunque del danno trovino adeguata e giustificata motivazione ai fini del risarcimento integrale.
La mia riflessione verte solo ed eslusivamente sul danno da sofferenza psichica che esula dal cd danno biologico sotto il versante psichico, anche se alcune nozioni in materia sarà indispensabile ripercorrere. La domanda fondamentale a cui deve rispondersi, infatti, è quella di identificare elementi oggettivi di valutazione che consentano di verificare quello che potrebbe apparire del tutto invalutabile: il grado di sofferenza che esula dal grado del danno biologico sul versante psichico. Potrebbe sembrare un ragionamento “fraudolento”, quello cioè di fare rientrare dalla finestra quello che la sentenza sembra avere fatto uscire dalla porta, vale a dire il danno morale soggettivo, che, scondo taluni, ormai, dopo la sentenza, non esisterebbe più. Mi riprometto di suggerire che non è vero.
Dal 2003 in poi si sono succedute le sentenze della Corte di Cassazione che sanciscono definitivamente l’interpretazione costituzionalmente orientata dell’art. 2059 del codice civile (in base alle sentenze della Corte Costituzionale) ed affrancano il cosiddetto “danno esistenziale” da una nascente clandestinità ancorché discendente da un forte valore di tutela ad impronta anglosassone e che viene definito dalla Cass. Sent. 2546 del 6.12.06 e n. 2546 del 6.2.07 come “ogni pregiudizio (di natura non meramente emotiva e interiore, ma oggettivamente accertabile) che alteri le abitudini di vita e gli assetti relazionali propri del soggetto inducendolo a scelte di vita diverse quanto all’espressione e alla realizzazione della sua personalità”. Tralascio di considerare gli elementi che hanno portato al danno esistenziale, a mio avviso elemento clandestino nella valutazione medico-legale-
Rimando alla lucida esposizione di N. Zaramella relativamente alle problematiche medico-legali che le sentenze della Cassazione aprono. In questa sede mi permetto di sottolineare come l’aspetto per me significativo sia rappresentato dalla modifica in senso innovativo e positivo che le sentenze offrono in tema di risarcimento del danno alla persona, soprattutto nella parte in cui la lettura costituzionalmente orientata dell’art. 2069 del CC deve essere riguardata non già come occasione di aumento delle poste di danno, ma come mezzo per colmare le lacune della tutela risarcitoria del danno alla persona: con ciò affermando come gli strumenti odierni siano insufficienti per una adeguata tutela del danneggiato.
L’approccio medico-legale alla valutazione degli aspetti psichiatrici del danno.
Sotto il profilo metodologico appare indispensabile fornire alcune nozioni su cosa si intenda per danno psichico e sulle tecniche per la sua valutazione.
Secondo Brondolo e Marigliano nel processo clinico-diagnostico è necessario accertare:
la presenza di deficit neuropsicologici che possono spiegare i sintomi osservati o riferiti, nella vita quotidiana del paziente, malgrado la negatività degli esami neurologico di base;
una diagnosi particolare;
le aree di funzionamento alterato;
la gravità del deficit di ogni funzione esaminata dell’insieme funzionale cognitivo espressivo.
Ne discende che il riconoscimento e la quantificazione del danno psichico richiede l’accurata valutazione psicopatologica del soggetto.
Questa deve perciò essere finalizzata:
ad accertare la presenza ed il tipo di disturbi delle funzioni psichiche del soggetto;
ad identificare la presenza di eventuali sintomi psichiatri nel senso stretto;
a precisare i rapporti esistente tra l’evento lesivo e le alterazioni psicopatologiche osservate (nesso causale).
Ciascuna delle funzioni psichiche va indagata. A ciò si deve aggiungere che sono note in psichiatria innumerevoli sindromi psichiatriche direttamente innescate da episodio traumatici, come da un lato le conseguenze dei traumatismi cranici, psicosi e demenze postraumatiche, nevrosi postraumatiche, sindromi postconcussive. Dall’altro lato vi sono i disturbi postraumatici da stress o reazioni di adattamento conseguenti all’evento traumatico.
E’ inoltre fondamentale riconoscere il ruolo giocato dall’evento traumatico nella genesi del disturbo: è infatti possibile che questo preesista all’evento, che rappresenti la manifestazione conclamata di una predisposizione già presente e solo “rivelata” dall’evento, ovvero una reale conseguenza dell’evento stesso, sia esso temporale che patogenetico.
Nel processo di accertamento di un eventuale danno psichico, devono essere privilegiati alcuni diversi e precisi momenti operativi:
la raccolta anamenstica;
l’accertamento di preesistenti alterazioni psicopatologiche;
la valutazione dell’integrità e dell’eventuale alterazione di singole funzioni cognitive;
la diagnosi psichiatrica;
la misurazione dei sintomi psicopatologici per intensità e qualità;
la persistenza del danno per inemendabilità della malattia;
la menomazione ed i suoi effetti peggiorativi del modo di essere di un soggetto.
Inoltre va valutata quale sia la realtà soggettiva della menomazione psichica, in relazione ad eventuale menomazione fisica.
Infatti, la realtà della situazione, in psichiatria, è intimamente correlata al vissuto traumatico della persona, talché è possibile che modeste lesioni sotto il profilo fisico determinino rilevanti “lesioni” sotto il profilo psichico.
E’ chiaro quindi che nel danno psichico si deve sempre fare riferimento alla personalità del soggetto nella sua interezza, considerando che sotto il profilo psicopatologico il soggetto tende ad amplificare le proprie sofferenze ed i deficit che ne conseguono, perché le inserisce all’interno del proprio modo di essere, di pensare, di sentire. Infine, come in tutte le indagini psichiatriche forensi, va sempre tenuto che si tratta comunque di un’indagine “inquinata” sotto il profilo del colloquio clinico e dell’accertamento, dalle esigenze processuali, dalle necessità di un colloquio che certamente sotto il profilo strettamente psichiatrico può anche non essere corretto, per l’interferenza di tutti i personaggi che fanno parte della vicenda processuale (giudice, avvocati, consulenti tecnici d’ufficio, consulenti di parte).
Sull’autonomia del danno psichico molto si è discusso (per tutti basti citare M. Cerisoli e D. Vasapollo. Il danno psichico ha assunto crescente importanza in ambito medico-legale consensualmente all’acquisizione della nozione di danno biologico nell’accezione di compromissione dell’integrità psio-fisica della persona in sè e per sè considerata, quando l’ormai storica sentenza della Corte Costituzionale del 1986, oltre a definire tale danno, ha precisato che esso è rappresentato dalla menomazione dell’integrità psico-fisica del soggetto ed ha ritenuto che tale menomazione non è per nulla equiparabile al momentaneo, tendenzialmente transeunte, turbamento psicologico del danno morale subiettivo (su tale considerazione si tornerà più avanti). Dalla visione olistica di soma e psiche e dall’identificazione del bene salute, tutelato dall’art. 32 Costituzione, deriva quindi la valorizzazione delle menomazioni di ordine psichico, così che gli effetti e le conseguenze psicologiche e/o psicopatologiche di eventi di rilievo giuridico hanno assunto importanza in passato trascurata. Tuttavia, come rileva Berti, il danno psichico autonomo è tutt’ora oggetto di molteplici interpretazioni che di volta in volta lo riconducono nei limitati confini del danno morale subiettivo, nel danno biologico per lesione dell’integrità psichica e, da ultimo, nell’ambito degli incertissimi confini del danno esistenziale, che, dopo le recenti sentenze, dovrebbe avere confini sembre più ristretti e delimitati. In ogni caso il danno morale non va confuso con il danno “psicologico”, il quale rappresenta un vero e proprio danno biologico (a carattere temporaneo o permanente) in quanto incidente sulla complesiva integrità psico-fisica della persona. Va anche rilevato come emerga una continuità tra danno morale e danno biologico (Corte Costituzionale 27/10/1994, n. 372), entro il quale è compito degli esperti individuare, per ogni singolo caso, la prevalenza dell’una o dell’altra condizione. Secondo la scelta operata dalla Corte Costituzionale nel 1994, sembrerebbe che vi sia l’orientamento a riconoscere la risarcibilità del danno psichico sollo in caso di permanenza nel tempo delle conseguenze lesive della psiche e, seguendo tale orientamento, l’alterazione psichica temporanea dovrebbe ricadere esclusivamente nel danno morale. Altri Autori, in contrasto, sostengono che il danno psichico potrebbe venire liquidato secondo le modalità generalmente seguite per la quantificazione del danno biologico temporaneo di natura fisica: se si accoglie la tesi su esposta, oltre al danno morale si avrà pertanto un danno biologico temporaneo di natura psichica risarcibile.
Questo mio intervento ha però lo scopo di ricondurre, in un’ottica valutativa, il danno da sofferenza psichica nell’ambito della valutazione non già del mero danno psicopatologico, vale a dire del danno psichico all’integrità, ma in quello, più ampio e tuttora incerto del danno morale subiettivo, tentando, con molta umiltà, di fornire degli strumenti per la sua valutazione.
Il dolore e la sofferenza psichica
Non può pertanto che riproporsi l’annosa questione della valutazione del dolore nella valutazione medico-legale e, in particolare, del dolore psichico conseguente a menomazione (fisica o psichica), elemento valutativo ultroneo rispetto al danno all’integrità psicofisica in sè solo considerato. In tae accezione il dolore da sofferenza psichica è indipendente dal tipo di danno, fisico o psichico, e si pone come dimensione risarcitoria autonoma (e non come autonoma dimensione valutativa).
Sugli aspetti psichiatrici del dolore non posso che ricondurmi a quello che afferma Marigliano: i sintomi psicopatologici possono manifestarsi, ognuno per sè, anche al di fuori dell’esperienza clinicamente diagnosticabile ed essi non possono e non devono essere isolati dal contesto umano ed individuale di ogni persona.La tristezza, il blocco emotivo-affettivo, l’inibizione motoria, l’astenia, la sofferenza, l’angoscia, la perdita della speranza, se presi isolatamente possono rientrare, appartenere, rappresentare, indicare anche uno stato d’animo, un modo di essere congiunturale e personale, che non configura un modo di essere e di esistere complesso, nettamente differente, a volte contrapposto ed alieno, rispetto alla “normalità” statistica. Solo il loro insieme sindromico consente di poter giungere ad una diagnosi che li trascenda, rispetto alla loro quotidianità, aggregandoli ed integrandoli in una descrizione fenomenologica definibile. La diagnosi, quindi, trascende la quotidianità e la “normalità” degli stati d’animo che caratterizzano e colorano le esperienze soggettive ed intersoggettive-oggettive di ogni individuo, nel suo proprio contesto storico, culturale e sociale, per organizzarsi in un insieme integrato di sintomi e segni clinici di natura psicopatologica che asume, di per sè, in significato identitario-identificativo, riconoscibile ed interpretabile, al’interno di una relazione intersoggettiva, dal valutatore, sia in ambito clinico che forense.
Il dolore psichico rappresenta una locuzione precisa dal punto di vista semantico, ma clinicamente ed umanamente non giustificata. L’unicità della persona consente solo una molteplicità di metodi ed approcci conoscitivi nei suoi riguardi, ma non certo la sua suddivisione in molteplici parti, ognuna delle quali viene poi ad assumere la rappresentazione integrale. Sotto tale profilo preferisco la definizione di sofferenza, intesa in senso generale e non generico. E’ ben vero che la parcellizzazione dell’individuo può facilitare la descrizione della parte dello stesso anche in ambito terapeutico (gli specialisti della mano, del piede, ecc.) e così anche per la valutazione di esiti di lesioni traumatiche di natura fisica. E poi la locuzione quasi bizzarra, perchè tautologica, di “personalizzione” del danno. Esiste forse un danno a persona non “personale” e quindi tale da doverlo personalizzare? E chi percepisce il dolore se non chi lo prova? Il dolore psichico, da questo punto di vista, di per sè indica uno stato di sofferenza che sempre, implicitamente, per sua stessa natura, riguarda e pertiene la persona che lo prova, nella sua interezza somatopsichica e nei suoi aspetti culturali, sociali, relazionali. La psichiatria ha sempre cercato di superare il dualismo tra soma e psiche ed “inventando” il metodo fenomenologico tenta di gettare un ponte tra questi due aspetti separati talora da un profondo fossato. Dal momento che il metodo si occupa delle esperienze soggettive, guarda alla mente e non al corpo, ma la mente può soltanto percepire stimoli che il corpo ha ricevuto e non ci può essere percezione senza lo stato di coscienza della mente.
Sugli aspetti antropologici ed antropo-fenomenici del dolore non posso dilugarmi, altri hanno detto e scritto certamente meglio, quello che interessa è la valutazione del dolore, per passare succesivamente al significato del dolore nella valutazione medico-legale alla luce delle sentenze recenti. L’argomento è complesso, così come complessa è la natura umana. E non si presta a facili generalizzazioni: sotto il profilo scientifico, infatti, dobbiamo porci nella condizione di chi è disposto a non sapere come si possa misurare il dolore umano.
Infatti, da qualunque parte lo si prenda, il dolore conserva la sua straordinaria unicità-molteplicità: ha infatti una sua identità somatopsichica, ma si moltiplica per ognuno degli abitanti della Terra, tenendo conto del modo di percepire qualsiasi cosa e quindi anche il dolore, da ogni individuo, in base all’età, al momento storico della propria vita e della propria storia personale, ecc.. Ne consegue che non può esistere il dolore di per sè, ma esso può trovare una valutazione solo nell’analisi di quella persona specifica che soffre a suo modo e, in altre parole, è un elemento del tutto soggettivo, ma non per questo insondabile. D’altro canto esistono numerose scale che, in ambito medico-legale, tentano di dare una aggettivazione, una graduazione, al dolore, segno evidente dell’interesse valutativo che questo riveste.
Sulla valutazione medico-legale del dolore ci si è soffermati da parte di noti autori, quali Farneti e Buzzi, ma in questa sede, più che una individuazione di scale per la sua valutazione, appare invece importante qualificare in quale aspetto valutativo posa rientrare questa fattispecie, dato che la Suprema corte ha riaffermato che il danno morale non può essere oggetto di autonomo risarcimento ove lo stesso assume, per le intrinseche caratteristiche, qualità di danno psicopatologico in quanto, pertanto, configurante una categoria a sé stante del danno non patrimoniale. Sempre per quanto riguarda il danno morale, la Suprema Corte afferma che “nell’ambito della categoria generale del danno non patrimoniale, la formula danno morale non individua una autonoma sottocategoria di danno, ma descrive, tra i vari possibili pregiudizi non patrimoniali, un tipo di pregiudizio, costituito dalla sofferenza soggettiva cagionata dal reato in sè considerata. Sofferenza la cui intensità e durata nel tempo non assumono rilevanza ai fini della esistenza del danno, ma solo della quantificazione del risarcimento”. Sotto questo punto di vista pertanto, si deve escludere che la sofferenza psichica possa ricondursi ad autonoma e diversa categoria di danno, rientrando nel concetto di danno morale, perchè la dimensione del dolore conseguente anche a disturbo psicopatologico permanente è diversa. Infatti mentre il danno biologico, anche da disturbo psicopatologico, rientra nella categoria del fare, il dolore, così come interpretato, rientra nella categoria dell’essere e quindi in una categoria che non può essere ricondotta al danno biologico tout court, ma può ben rientrare in quel danno morale subiettivo indicato dalle sentenze, anche non “transeunte” ma, in questo caso, permanente (ed in questo la Corte precisa, infatti, la postilla relativa alla “durata nel tempo”). In altre parole il dolore, la sofferenza psichica slegata, indipendente dal disturbo psicopatologico. Ad esempio la sofferenza legata alla percezione di sè come malato è sì dipendente dal disturbo patologico, ma attiene alla categoria dell’essere, non di quella del fare. E ciò non per duplicare le poste di danno, ma per arrivare ad un risarcimento equo, che contempli tuti gli aspetti del danno alla persona, anche quelli soggettivi (e che non possono non essere tali).
La sentenza discetta anche del “danno esistenziale”, secondo una linea che non si può che condividere. Si afferma infatti: “…la figura del danno esistenziale era stata proposta nel dichiarato intento di supplire ad un vuoto di tutela, che ormai più non sussiste”. In altre parole, sempre secondo la sentenza, il danno esistenziale non può esistere così come indicato nelle sentenze precedenti, in quanto, “superato l’orientamento che limitava il risarcimento al solo danno morale soggettivo, identificato con il patema d’animo transeunte, ed affermata la risarcibilità del danno non patrimoniale nella sua più ampia accezione, anche il pregiudizio non patrimoniale consistente nel non poter fare (ma serebbe meglio dire: nella sofferenza morale determinata dal non poter fare) è risarcibile”. Pertanto il danno esistenziale non sarebbe una autonoma categoria di danno e sarebbe risarcibile solo purchè sia conseguente alla lesione di un diritto inviolabile della persona diverso dal danno biologico. Importante però che nell’intera sentenza si tengano ben distinti gli aspetti risarcitori determinati dal danno biologico e quelli da altri fattispecie di danno che vengono da questo nettamente separate. La Corte argomenta ancora che il danno non patrimoniale è “categoria genrale non suscettiva di siddivisione in sottocategorie variamente etichettate”, con ciò spazando via in un colpo solo il volere fare rientrare in questa fattispecie il cd danno esistenziale come sottocategoria del danno non patrimoniale. Ma, di più, l’interpretazione costituzionalmente orientata dell’art 2059 CC consente di affermare, come dice la Corte, che anche nella materia della responsabilità contrattuale è dato il risarcimento dei danni non patrimoniali, allargando quindi anche a questo ambito una diversa è più ampia tutela risarcitoria.
Sulla “sofferenza morale” la Cassazione fa delle affermazioni rilevanti. Dice infatti: “Definitivamente accantonata la fogura del cd danno morale soggettivo, la sofferenza morale, senza ulteriori connotazioni di durata, integra pregiudizio non patrimoniale”. La Cassazione precisa però che deve trattarsi di sofferenza soggettiva in sè considerata, non come componente di più complesso pregiudizio non patrimoniale, senza “lamentare degenerazioni patologiche della sofferenza”, in cui si rientra nell’area del danno biologico. Sembrerebbe quindi che i paletti per delimitare il danno da sofferenza siano estremamente delineati, ma quando si parla di sofferenza ed ancor più di sofferenza psichica, esa non può che essere soggettiva, come pure non è detto che il quadro di sofferenza derivi necessariamente da un disturbo psicopatologico, potendo essere indipendente da esso.
Diverso il problema di cosa considerare ai fini del risarcimento e qui lascio la riflessione ai giuristi; da medico legale posso suggerire non già una indicazione valutativa, nel senso di indicare una moltiplicazione della valutazione del danno biologico, perchè sarebbe scorretto sia dal punto di vista etico che metodologico, ma un fattore moltiplicativo del valore economico del risarcimento, che potrebbe adeguatamente qualificare e “personalizzare” realmente, al di là di logiche indennitarie, il risarcimento medesimo e renderlo finalmente giusto. Circa le strategie da porre in essere per pervenire a questo valore equo del risarcimento esistono numerose possibilità, tra tutte quelle indicate da Norelli e da ultimo da Zaramella: non esistono a mio avviso strade migliori o peggiori ed è necessaria che tale strategia sia prima di tutto condivisa da coloro che sono deputati alla valutazione del danno alla persona, vale a dire i medici-legali. L’elemento importante da considerare è che dalla lettura della sentenza a sezioni unite della Cassazione e del Codice delle Assicurazioni (ex DLGS 7/9/2005 n. 209, agli artt. 138 e 139) si può desumere che il livello di sofferenza derivante sia dalle lesioni che dalle menomazioni è elemento che necessita di personalizzzione nell’ambito del danno non patrioniale e che, pur essendo riconducibile al danno alla integrità psicofisica, esso non è funzione di questo. La componente di danno dinamico-relazionale non può che essere per definizione variabile e soggettiva, il che non esclude che possa essere valutata, e, infine, che i criteri di personalizzazione del danno valgono, nella stesa misura, sia alla menomazione temporanea che permanente.
Personalmente ritengo che un approccio descrittivo alla componente sofferenza sia quello più adeguato e l’unico che consente, attraverso l’individuazione di scale di 7-10 punti di adeguatamente personalizzare una componente che non può che essere soggettiva, ma non per questo meno reale e coinvolgente: ad ogni valore della scala può essere associato un fattore moltiplicativo che possa dare indicazione sul quantum risarcitorio. Il problema è che le scale attualmente esistenti, vuoi quella francese piuttosto che quella americana, sono indicazioni di valutazione del dolore somatico, ed appare estremamente problematico traslarle in chiave psichica: necessita dunque un nuovo strumento, che non può che nascere da una condivisione dei criteri di valutazione di tale aspetti. Personalmente, astraendo dalle indicazioni esistenti, suggerirei una scala che tenda a valutare l’intensità del grado di sofferenza rispetto alla patologia in essere (in questo simile alle scale precitate) ed alla percezione della stessa, come lesione del Sè e percezione del Sè malato. In questo modo, anche volendo considerare solo tre gradi (basso, medio, alto), con tre parametri di valutazione si perviene ad una scala di nove gradini, ampiamente sufficiente per definire diverse e “personalizzate” strategia risarcitorie.
Giovanni Ciraso